Hjerneforsker: Lykkepiller som håndkøbsmedicin?

For nyligt konkluderede en stor meta-analyse fra Copenhagen Trial Unit, foretaget på resultaterne af alle tilgængelige undersøgelser af SSRI (populært kaldet lykkepiller), at medicinens virkning er lille. Den positive effekt af medicinen begrænser sig til en gennemsnitlig forbedring af patientens tilstand på tre point på Hamiltons depressions-skala. Det er ifølge forfatterne meget lidt, når det vejes op mod de bivirkninger, som medicinen også har.

Behandling på forkerte antagelser

Hjerneforsker Mikkel Wallentin (AU), mener at videnskaben bag udskrivelsen af lykkepiller er alt for ringe.

Brugen af SSRI præparater til behandling af depression hviler på en antagelse om,  at depression er en veldefineret lidelse, som  skyldes en ubalance i niveauet af neurotransmitteren serotonin i hjernens synapser. Overraskende nok er der på nuværende tidspunkt ikke videnskabeligt belæg for, at depressive har ændret serotonin-niveau. Den samme usikkerhed gælder spørgsmålet om, hvorvidt depression overhovedet er særlig veldefineret. Kritikere af meta-analysen har fremført, at det ikke er medicinen, som er problemet, men at det i stedet er Hamiltons depressions-skala, som er et dårligt instrument til at måle graden af depression med. Det ændrer ikke på at Hamiltons depressions-skala er det foretrukne diagnoseværktøj inden for depressionsforskningen, og det er også Hamilton, som medicinalindustrien har brugt til ansøgning om officiel godkendelse af SSRI-præparater til salg.

Hamiltons depressions-skala

Hamiltons skala blev introduceret af Max Hamilton i 1960 og indebærer, at lægen vurderer patienten ud fra 17 spørgsmål. Lægen spørger blandt andet ind til om patienten føler sig nedtrykt, har skyldfølelser, selvmordstanker, maveproblemer, søvnbesvær, ængstelse, seksuelle problemer og vægttab. Alt efter graden af disse problemer får patienten en score på hvert af de sytten spørgsmål. Den samlede score ligger mellem 0 og 52 giver diagnosen. Jo flere point, des sværere depression.

Objektiv måling af en subjektiv lidelse

Her vil nogen måske spørge om depression altid giver angst, og om man nødvendigvis får vægttab af at være deprimeret? Svaret er nej, og dermed nærmer vi os sagens kerne, nemlig at der er ikke nogen facitliste til at afgøre om en patient er deprimeret eller ej. Depression er en subjektiv lidelse. Hvis du føler dig nedtrykt, er du det, uanset hvad termometeret siger. At sygdommen er subjektiv, gør ikke depression mindre pinefuld, tværtimod kan det bidrage til lidelsen, at andre kan have svært ved at se den. Men det subjektive element gør en videnskabelig undersøgelse vanskelig.

Subjektive vurderinger er upålidelige

Vi ved fra 40 års forskning, at subjektive rapporter er upålidelige. Menneskers vurdering af egen mentale tilstand svinger fra situation til situation og påvirkes let af ydre omstændigheder. Tænk et øjeblik på dine klassekammerater fra skolen. Overvej nu, hvor godt du selv har det på en skala fra 0 til 10. Prøv derefter at tænke på en udsultet fange i en kz-lejr på vej til gaskammeret. Set i forhold til fangen, hvor godt har du det så på en skala fra 0 til 10? Hvis vurdering af din egen tilstand ændrede sig, så er du ikke alene. Subjektive skalaer er flydende og afhænger altid af et referencepunkt. Lægevidenskaben forsøger at finde objektive måder at diagnosticere sygdomme på, og det er lettere at undersøge hvor mange timer en patient sover om natten, end det er at måle, hvad hun føler. Derfor inkluderer Hamilton elementer som vægttab og søvn, som er lettere at måle objektivt. Men resultatet bliver, at diagnosen ikke rammer lige i centrum af lidelsen, fordi lidelsen er subjektiv.

Depressions-diagnosen peger i forskellige retninger

Der findes metoder til at afgøre, om en vifte af symptomer peger i samme retning eller ej. Hvis nedtrykthed og vægttab altid følges ad, er de formodentlig udtryk for den samme underliggende lidelse. På samme måde kan man måle, om der er overlap på tværs af alle de forskellige spørgsmål i Hamilton og så afgøre, hvor entydig eller mangetydig depressions-diagnosen er. Hamiltons depressionsskala har altså vist sig ikke at være entydig. Man kan godt have seksuelle problemer uden at have søvnbesvær, og man kan godt føle sig nedtrykt uden at være ængstelig. I debatten om virkningen af SSRI har flere psykiatere derfor fremført det argument, at det ikke er medicinen, som der er noget galt med, men diagnosen.

Den danske psykiater Per Bech var blandt de første til at undersøge Hamilton-skalaens dele. Han fandt, at seks af spørgsmålene kunne stamme fra én overordnet faktor, og som sådan være udtryk for en entydig lidelse. Han kunne derfor forsimple skalaen. Men selv hans reducerede mængde spørgsmål giver ikke altid entydige resultater. Andre undersøgelser, som har analyseret Hamilton, har fundet at andre undergrupper af de 17 oprindelige spørgsmål giver anledning til den mest entydige diagnosticering.

Depressionsforskningens paradoks

En nyere undersøgelse, publiceret i det ansete tidsskrift Molecular Psychiatry går linen ud og foreslår at validere SSRI som middel mod depression ved at nøjes med ét spørgsmål, som er det første i Hamiltons skala, hvor behandleren simpelthen vurderer, om patienten er nedtrykt eller ej og giver hende en score mellem nul og fire.

Paradokset er her, at de symptomer man fjerner fra målingen af depression, præcis er dem, som lader sig objektivt observere. En anden bivirkning er, at man ikke længere kan skelne graden af depression. Tilbage er kun at spørge patienten, om hun føler sig deprimeret eller ej. Forskerne ofrer med andre ord de videnskabeligt observerbare dele af diagnosen for at redde medicinen. Det er en klassisk ”Catch 22”. På den ene side er udviklingen god, fordi diagnosen nærmer sig kernen i hvad depression er, nemlig en subjektiv lidelse, på den anden side er det skidt, fordi det undergraver videnskabeligheden i dokumentationen af medicinens virkning.

Da de videnskabelige antagelser bag SSRI ikke holder, kan brug af medikamentet på nuværende tidspunkt ikke kan kaldes videnskabelig. Danske læger finder tilsyneladende produktet så uskadeligt, at de alligevel udskriver det med rund hånd. Derfor må det overvejes, om SSRI indtil videre skal sælges i håndkøb sammen med anden alternativ medicin.

Hvis du selv vil prøve Hamiltons depressionsskala, så klik her

Mikkel Wallentin er PhD i kognitiv neurovidenskab og lektor ved Cognitive Science på Aarhus Universitet.